Эксперты ОМС разъяснили жителям Саратовской области, в каких случаях
необходимо направление на лечение и что делать, если в его выдаче отказывают.
Роль направления по форме 057у-04
Так, для плановой госпитализации пациента, проведения диагностических и реабилитационных мероприятий, для получений консультаций у узких специалистов необходимо предварительно получить «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию» — статистическая форма 057у-04. Только с этим документом пациент получает право провести соответствующее обследование или лечь в больницу по страховому полису ОМС.
Направление при амбулаторном лечении и при направлении на исследования к отдельным врачам
Для получения первичной врачебной помощи направление не нужно. Пациент самостоятельно обращается в выбранную им организацию.
Что касается получения первичной специализированной медпомощи, которая оказывается врачами в амбулаторном звене, то направление необходимо. Его выдает участковый врач-терапевт, после чего пациент самостоятельно может записаться на прием к требуемому врачу-специалисту узкого профиля в поликлинике.
Для прохождения определенных обследований также нужно получить направление от врача-терапевта или же «узкого» специалиста. Иногда пациенту необходимы исследования, которые не проводятся в поликлинике, и для них нужно стационарное наблюдение. Тогда врач поликлиники выдает соответствующее направление на госпитализацию. Это касается обследований под общей анестезией или исследований, при которых требуется наблюдение врача как до его проведения, так и после (эндоскопические и лапароскопические манипуляции).
Если же нет никаких показаний для проведения стационарного обследования, а в поликлинике нет или вышло из строя необходимое оборудование, тогда врач направляет пациента в другую медицинскую организацию в соответствии с «Приказом по временной маршрутизации».
Направление при госпитализации в стационары своего региона
Для получения специализированной медпомощи (стационарной) в своем регионе направление является обязательным. Исключения составляют случаи, когда пациенту оказывается медицинская помощь в экстренной или неотложной форме.
Выдать такое направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию по форме 057/у-04 может любой профильный специалист поликлиники, а не только семейный врачи или участковый терапевт / педиатр.
Этот документ дает право пройти комплексное обследование с использованием современных методов и оборудования, пройти лечение в условиях профильного стационара, получить консультации профильных специалистов. Такое же направление нужно и для получения медицинской помощи в условиях дневного стационара.
Есть ли ограничение на выбор стационаров?
По закону пациент может выбрать любую медицинскую организацию, оказывающую необходимую стационарную медпомощь в рамках программы ОМС в соответствующем регионе. Также врач обязан проинформировать пациента обо всех медицинских организациях, оказывающих необходимую помощь и участвующих в территориальной программе ОМС. Как правило, выбирается медицинская организация, в которой есть свободные места по нужному профилю.
— Пациенту нужно обратиться в страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС. Правда, сроки ожидания плановой госпитализации в выбранной пациентом больнице, если она полностью загружена, могут превысить установленные законом 30 дней, о чём его проинформируют, — подчеркнула заместитель руководителя рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по организации ОМС Елена Третьякова.
Важно: Если в Вашем регионе необходимая медицинская помощь не оказывается, нет
необходимых специалистов или оборудования, то врач обязан выдать направление на
обследование или госпитализацию в медицинскую организацию другого региона.
Направление при госпитализации в федеральные центры
С 1 января 2021 года получить туда направление можно только при наличии определенных показаний, утвержденных приказом Минздрава 1363н. В таким показания относятся:
— нетипичное течение заболевания или отсутствия эффекта от проводимой терапии;
— методы лечения невыполнимы по ОМС в территориальном медицинском учреждении;
— высокий риск хирургического вмешательства в связи с тяжелым осложнением
заболевания;
— необходимость повторного хирургического вмешательства;
— необходимость дополнительного обследования;
— необходимость повторной госпитализации в федеральное медицинское
учреждение.
В этом случае пациенту не имеют права отказать в направлении. Его также
выдает лечащий врач либо врач-специалист медорганизации, в которой пациент
проходит диагностику и лечение. Лечащий врач сам формирует комплект документов – направление на госпитализацию в федеральную медицинскую организацию, выписку документации, сведения о согласии на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя.
Также по закону пациент вправе обратиться в федеральную медицинскую организацию напрямую.
По словам советника гендиректора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Михаила Пушкова, в этом случае направление не потребуется. При положительном решении ФМО на счет госпитализации его оформят непосредственно в самой федеральной медицинской организации.
При выборе федеральной медицинской организации врач также информирует пациента о возможности выбрать место лечения среди клиник, участвующих в реализации базовой программы ОМС.
Что делать в случае возникновения трудностей при госпитализации?
Если речь идет о госпитализации, о лечении в поликлинике и медицинский работник
отказывается выдать направление, то эффективно в таком случае обратиться свою
страховую медицинскую организацию, то есть ту, которая выдала полис ОМС.
Также нужно знать, что в большинстве случаев факт выдачи направления
фиксируется в медицинской карте пациента, поэтому, ретроспективно, всегда врач-
эксперт страховой медицинской организации может отследить насколько достигнута цель лечения и комплексно оценить качество оказанной медицинской помощи.
